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工程名称

所在乡镇

业主单位

监理单位

施工单位

设计单位

类别

检查内容

检查结果

人的不安全行为

施工单位主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员是否持证上岗

是

否

未涉及

特种作业人员是否持证上岗

是

否

未涉及

进出施工现场运输车辆驾驶人员是否持证上岗

是

否

未涉及

施工现场是否存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为

是

否

未涉及

旁站监理工作落实是否到位

是

否

未涉及

物的不安全状态

施工营地是否存在安全隐患

是

否

未涉及

起重机械检验检测、维修保养工作落实是否到位

是

否

未涉及

机械设备使用是否规范

是

否

未涉及

安全防护是否到位

是

否

未涉及

是否按规定运输、存放、使用危险品

是

否

未涉及

施工临时用电是否规范

是

否

未涉及

脚手架、高支模搭设是否规范

是

否

未涉及

高边坡、深基坑、围堰等施工是否规范

是

否

未涉及

是否组织对施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式设施进行验收

是

否

未涉及

是否存在自升式设施验收不合格，依然擅自使用的情况

是

否

未涉及

环境的不利因素

隧洞工程地质是否存在风险未采取处理措施

是

否

未涉及

临边、临空等高处作业是否规范

是

否

未涉及

水上或水下施工作业是否规范

是

否

未涉及

是否在恶劣天气强行组织施工

是

否

未涉及

是否针对地区强降雨、洪涝、台风等自然灾害风险制定应急预案

是

否

未涉及

是否对施工毗邻城市道路、既有建筑物或涉及的地下管线、设施开展监测、采取必要的管控措施

是

否

未涉及

管理上的缺陷

安全生产责任制是否层层落实

是

否

未涉及

隐患排查治理体系是否健全

是

否

未涉及

是否定期组织生产安全事故隐患排查并及时整改

是

否

未涉及

是否按规定设置安全生产管理机构

是

否

未涉及

文明标准化工地建设是否按计划或方案开展

是

否

未涉及

是否按要求在危险部位、设施设备设置安全警示标示

是

否

未涉及

施工单位安全生产教育和培训是否落实

是

否

未涉及

安全生产费用是否足额投入

是

否

未涉及

设计单位是否无资质、超资质设计

是

否

未涉及

监理单位是否无资质、超资质承揽业务

是

否

未涉及

检查中发现的其他问题和隐患

检查组组长（签字）：                                
 

被检查单位负责人 （签字）：                    

改进措施及建议

水库名称

管理单位

上级主管部门

所在县、乡（镇）

一、非工程措施

行政责任人

检查过本工程

无□  有□

主管部门责任人

检查过本工程

否□  是□

管理单位负责人参加年度安全检查

无□  有□

管理单位技术负责人

参加年度安全检查

否□  是□

年度安全检查报告（上年度）

无□  有□

责任人公告牌

无□  有□

水雨情监测系统

无□  有□

责任人公告牌信息

完整、正确（电话抽查）

否□  是□

预报调度系统

无□  有□

安全应急预案

未编制□ 已编制□

未批复□ 已批复□

控制运用计划

未编制□ 已编制□

未批复□ 已批复□

放水预警方案

未编制□ 已编制□

未公布□ 已公布□

安全监测设施及

监测记录

无□  有□

巡查记录

无□  有□

运行维护记录

无□  有□

自查记录

无□  有□

自查整改情况

已整改□    正在整改□  未整改□

二、工程检查情况

防浪墙

开裂：无□  有□；错断：无□  有□；倾斜：无□  有□   

坝顶

明显裂缝：无□  有□

上、下游坝坡

明显塌坑：无□  有□             明显隆起：无□  有□

两坝端

（坝体与岸坡连接处）

明显裂缝：无□  有□             明显渗水：无□  有□

设置排水沟：无□  有□        排水沟堵塞物：无□  有□

溢洪道

行洪障碍物（鱼网等）：无□  有□

泄洪闸门

闸门漏水：无□  有□

闸门启闭、自备发电设备运行：

不正常□  正常□

启闭机运行

不正常□  正常□

应急道路

上坝道路通畅：否□  是□  坝区巡查道路通畅：否□  是□

存在问题及建议：

被检查单位负责人签名：

检查组签名：

水库名称

管护主体

主管（产权人）部门

所在县、乡（镇）

一、非工程措施

行政责任人检查

过本工程

无□  有□

技术责任人检查

过本工程

无□  有□

巡查责任人

接受过培训

无□  有□

巡查责任人

巡查记录

无□  有□

责任人公告牌

无□  有□

责任人公告牌信息完整、正确

（电话抽查）

否□  是□

雨量监测

人工□  自动□

水位监测

人工□  自动□

调度方案

未编制□  已编制□  未批复□  已批复□

安全应急预案

未编制□  已编制□

未批复□  已批复□

放水预警方案

未编制□  已编制□

未公布□  已公布□

自查记录

无□  有□

自查整改情况

未整改□  正在整改□

已整改□   

二、工程检查情况

防浪墙

开裂：无□  有□；错断：无□  有□；倾斜：无□  有□   

上、下游坝坡

明显塌坑：无□  有□            明显隆起：无□   有□

两坝端

（坝体与岸坡连接处）

明显裂缝：无□  有□            明显渗水：无□  有□

设置排水沟：无□  有□      排水沟堵塞物：无□  有□

溢洪道

行洪障碍物（鱼网等）：无□  有□

管理设施

上坝道路通畅：否□  是□

启闭机运行：不正常□  正常□

存在问题及建议： 

被检查单位负责人签名：

检查组签名：

山塘名称

所在地

主管单位

所有权人

检查内容与情况

防浪墙

开裂：无□  有□；错断：无□  有□；倾斜：无□  有□   

坝顶

明显裂缝：无□  有□

上、下游坝坡

明显塌坑：无□  有□          明显隆起：无□  有□

两坝端

（坝体与岸坡连接处）

明显裂缝：无□  有□          明显渗水：无□  有□

设置排水沟：无□  有□        排水沟堵塞物：无□  有□

溢洪道

行洪障碍物（鱼网等）：无□  有□

输水涵管

出口渗漏：无□  有□

进口水面冒泡：无□  有□

近坝水面

冒泡、漩涡等：无□  有□

管理设施

标识标牌清晰、完整：否□  是□

上坝道路通畅：否□  是□

水尺正常观测：否□  是□

山塘巡查

巡查人员：无□  有□；         巡查记录：无□  有□；

巡查人员了解巡查次数要求：否□  是□   

存在问题及建议：

被检查单位

负责人签名

检查组签名

工程名称（段）

管理单位

工程等别（级别）

所在地

上级主管部门

一、非工程措施

责任制落实

责任人到岗检查记录

无□  有□

安全监测记录

无□  有□

应急保障

应急抢险预案

无□  有□

应急抢险队伍

无□  有□

抢险物资储备

无□  有□

二、工程检查情况

检查主要内容

基本情况

备注

堤身

自查记录

无□      有□

自查存在问题

无□      有□

自查问题整改情况

未整改□ 正在整改□ 已整改□

堤基、堤脚

自查记录

无□      有□

自查存在问题

无□      有□

自查问题整改情况

未整改□ 正在整改□ 已整改□

交叉建筑物及连接段（含穿堤建筑物）

自查记录

无□      有□

自查存在问题

无□      有□

自查问题整改情况

未整改□ 正在整改□ 已整改□

管理设施

自查记录

无□      有□

自查存在问题

无□      有□

自查问题整改情况

未整改□ 正在整改□ 已整改□

存在问题及建议：

被检查单位负责人签名：

检查组签名:

电站名称

管理单位

所在地

监管责任人

检查主要内容

检查主要内容

基本情况

备注

安全生产

管理机构

及人员

安全生产管理机构

无□  有□    

专职或兼职安全员

无□  有□    

从业人员持证上岗

无□  有□    

责任落实

安全责任人

无□  有□    

安全生产

管理

安全生产责任制

无□  有□    

应急预案

无□  有□    

备用电源

不完善□  基本完善□

管理情况

工程巡查/检查记录

无□  有□  

自查记录

无□  有□

自查整改情况

未整改□  正在整改□  

已整改□

存在问题及建议：

被检查单位负责人签名：

检查组签名：